10月17日，湖南省醫(yī)療保障局曝光了5起定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)的典型案例，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法行為造成了醫(yī)�；�金損失，擾亂了醫(yī)療保障管理秩序，損害了廣大參保群眾的切身利益，社會影響惡劣，相關(guān)人員也將受到法紀(jì)懲處。旨在通過案例警示，希望督促有關(guān)單位及個人嚴(yán)格遵守醫(yī)保相關(guān)法律及規(guī)章制度。

　　一起來看看此次有哪些典型案例。

　　1.益陽市南縣華安醫(yī)院欺詐騙保案

　　【案例詳情】經(jīng)南縣醫(yī)療保障局對國家醫(yī)保局下發(fā)的線索進(jìn)行核查，2023年9月1日至2024年1月29日，南縣華安醫(yī)院涉嫌虛假住院，偽造61人病歷進(jìn)行騙保，涉及醫(yī)保基金10.44萬元。

　　【當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果】依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法規(guī)規(guī)定，暫停華安醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。2024年9月19日，該案已移送公安機(jī)關(guān)立案偵辦。

　　2.湘潭市湘鄉(xiāng)市湘鋁醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

　　【案例詳情】2024年，湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局對國家飛行檢查移交線索進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)湘鋁醫(yī)院存在違反診療規(guī)范過度醫(yī)療、掛床住院、分解收費、串換項目收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)�；�金454216.28元。

　　【當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果】①依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法規(guī)規(guī)定，責(zé)令該院改正違法違規(guī)行為，退回基金損失210534.68元，并處造成損失金額2倍的罰款421069.36元，暫停該院內(nèi)科主任李某6個月醫(yī)保醫(yī)師資格。②將醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)等問題移送湘鄉(xiāng)市衛(wèi)生健康局，湘鄉(xiāng)市衛(wèi)生健康局對該院予以警告、罰款105000元的行政處罰，對超范圍執(zhí)業(yè)的醫(yī)師周某、胡某予以暫停執(zhí)業(yè)6個月，各罰款25000元的行政處罰。③衛(wèi)健部門處理后，湘鄉(xiāng)市醫(yī)保局依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，責(zé)令該院退回醫(yī)師周某、胡某超范圍執(zhí)業(yè)涉及的醫(yī)保費用243681.6元，并扣除質(zhì)量保證金12184.08元(違約費用的5%)。④將虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目和掛床住院等問題線索分別移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)，目前，湘鄉(xiāng)市紀(jì)委監(jiān)委對湘鋁醫(yī)院副院長肖某及超范圍執(zhí)業(yè)的醫(yī)師周某已經(jīng)立案(胡某因情節(jié)較為輕微，不予立案)。

　　3.邵陽市新邵縣人民醫(yī)院醫(yī)生陳某、何某等違規(guī)為男性患者使用女性醫(yī)療服務(wù)項目及藥品的問題

　　【案例詳情】2024年7月，新邵縣醫(yī)�；�金稽核中心對相關(guān)線索進(jìn)行核查后，發(fā)現(xiàn)新邵縣人民醫(yī)院醫(yī)師陳某、何某違規(guī)為男性患者開具女性醫(yī)療服務(wù)項目。該中心舉一反三，查處了12家醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和5家醫(yī)保定點零售藥店存在男性使用女性醫(yī)療服務(wù)項目、女性使用男性醫(yī)療服務(wù)項目、男性使用女性藥品的違規(guī)情況，造成醫(yī)保基金損失10688.85元。

　　【當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果】①對新邵縣人民醫(yī)院等12家醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和5家醫(yī)保定點零售藥店存在的違規(guī)行為，責(zé)令退回醫(yī)�；�金支付金額10688.85元。②要求上述定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對發(fā)現(xiàn)的問題限期整改，全面自查自糾。③將新邵縣人民醫(yī)院醫(yī)師陳某、何某的違紀(jì)線索移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)調(diào)查處理。

　　4.邵陽市武岡市水西門街道第一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

　　【案例詳情】2023年11月，武岡市醫(yī)療保障局根據(jù)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析比對，發(fā)現(xiàn)武岡市水西門街道第一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職工門診統(tǒng)籌報銷數(shù)據(jù)異常。經(jīng)核查，該衛(wèi)生服務(wù)中心存在開具大劑量單味中藥或由這些中藥組成的方劑進(jìn)行醫(yī)保報銷等違規(guī)行為，造成醫(yī)�；�金損失35737.21元。

　　【當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果】①追回違規(guī)使用的醫(yī)�；�金35737.21元，并處違規(guī)金額一倍罰款35737.21元。②責(zé)令整改，約談相關(guān)責(zé)任人員。

　　5.岳陽市湘陰縣嶺北鎮(zhèn)蘆花村衛(wèi)生室虛記醫(yī)療費用案

　　【案例詳情】2023年12月，湘陰縣醫(yī)療保障局對普通門診結(jié)算審核前的數(shù)據(jù)檢測分析，發(fā)現(xiàn)湘陰縣嶺北鎮(zhèn)蘆花村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌數(shù)據(jù)異常，立即成立稽核檢查組開展現(xiàn)場檢查。經(jīng)查實，湘陰縣嶺北鎮(zhèn)蘆花村衛(wèi)生室2名村醫(yī)存在虛記門診次數(shù)、將政策范圍外費用納入醫(yī)保基金支付等違規(guī)行為，其中羊谷片衛(wèi)生點虛記門診780人次、涉及醫(yī)�；�金16380元；楊柳片衛(wèi)生點虛記門診840人次、涉及醫(yī)�；�金17640元。

　　【當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果】鑒于蘆花村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌基金暫未結(jié)算撥付，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：①責(zé)令自查整改。②拒付蘆花村羊谷片衛(wèi)生點虛記費用所涉醫(yī)保基金16380元和楊柳片衛(wèi)生點虛記費用所涉醫(yī)�；�金17640元。③對湘陰縣嶺北鎮(zhèn)蘆花村衛(wèi)生室進(jìn)行通報批評。

　　“醫(yī)療保障部門將鍥而不舍嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等違法行為，增強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管力度，提高醫(yī)�；�金使用效率，維護(hù)醫(yī)�；�金安全，守護(hù)好參保群眾的‘看病錢’‘救命錢’。”省醫(yī)保局相關(guān)處室提醒，鼓勵行業(yè)內(nèi)專家和知情人士積極舉報，鼓勵廣大群眾積極參與到打擊欺詐騙保的斗爭中來，促進(jìn)內(nèi)部監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督和行政監(jiān)督共同發(fā)揮作用，營造風(fēng)清氣正的行業(yè)生態(tài)。